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冠脉支架如何选? 了解冠状动脉支架治疗新况
发布时间: 2022-09-28 来源:未知 点击次数:

心脏冠状动脉支架的介入治疗,最早于1977 年由德国医师Andreas Gruentzig 施行,不过在当时只有施行冠状动脉的气球扩张术,并没有发明可以置入血管的支架。但是单纯做气球扩张术,常常在移除气球导管后发现血管再回弹(recoil)或是血管斑块破裂,所以当时介入治疗的风险很高。

最早的人体冠状动脉支架置入是1986 年由德国医师 Sigwart 及法国医师Pauel 团队分别各自施行一例裸金属支架(Bare Metal stent, BMS)置放术,相较于单纯的气球扩张,置放金属支架可以有效解决单纯做气球扩张术造成的血管再回弹(recoil)或是斑块破裂的事件,所以术后半年血管狭窄处再度发生狭窄的比例由单纯的气球扩张的40~50% 降低至20%~30%。但是这20%~30% 再狭窄的比例,临床上也不少见,这正是裸金属支架有待努力改善的地方。

同时人体植入的金属支架,毕竟是外来物,血管内皮会有不同程度生理上的反应,例如:在支架置放处容易产生血栓与发炎反应。所以在成功置放血管支架后,在血管内皮细胞完全愈合之前,仍需配合二种抗血小板药物的使用,来减少支架血栓形成。

随着近代科技的进步,针对装置裸金属支架后血管再度发生狭窄的原因,使用药物涂层在金属支架上面,抑制血管中层到内膜的发炎增生反应,可以明显减少置放裸金属支架后血管再狭窄的情况,这正是所谓的药物涂层支架(Drug eluting stent,DES),最早于1999 年问世,第一代的涂层支架是以不锈钢为架构,有两种不同类的药物涂层,分别是Sirolimus eluting stent (Cypher)及Paclitaxel-eluting stent(Taxus Express),相较于裸金属支架,第一代的涂层支架的确降低血管再狭窄的比例至10% 以下,也因而降低目标病灶的再次血管重建术(Target Lesion Revascularization,TLR)的比例。药物涂层支架最大的优势是具有抑制血管内膜增生的特点,可大幅减少血管因置放裸金属支架所产生的血管再狭窄问题,然而优点也可能会是缺点,因为涂层支架的药物也同时会大幅减缓血管内皮细胞愈合的能力,因此在置放支架的地方会形成不完整的血管内皮层覆盖,而金属支架没有血管细胞覆盖的部分会裸露于血管中,可能长达数月甚至数年之久,这便容易激起血管内血小板的凝集反应,而造成血栓,包括早期血栓(一个月内产生),晚期血栓(一个月至一年间产生)及非常晚期血栓(一年以上产生)。

█冠状动脉支架置放过程示意图,摘自Boston Scientific杂志。

临床上一旦发生支架血栓,对病人可能会造成非常严重的生命威胁。根据统计,第一代药物涂层支架,一年内的晚期血栓风险大约在3~5% ,也呈现有较高的心肌梗塞风险,所以在改良涂层药物释放机制及金属支架厚度之后,出现了所谓的第二代或第三代的涂层支架。

新一代的涂层支架是以钴铬或者铂铬合金作为架构,加上更理想的药物涂层,可有效降低一年内支架晚期血栓的风险。另外,也有涂层支架的设计是完全没有聚合物,直接把药物涂上合金,好处是增加血管内壁愈合的速度,让部分病人只需要服用较短期的抗血小板药物。总之,现有的第二代或第三代药物涂层支架,在临床上的安全效果已趋近理想,而且支架的厚度愈趋纤薄,由以往约0.12 至0.14 公厘的厚度,改良至约0.06 至0.08 公厘,即使在较细的血管中亦可使用,也不太会影响血流量。

此外,这几年由于材料科学的突飞猛进,一种全吸收式高分子聚合物组成的生物血管模架因应而生,由于理想的医疗是希望狭窄的血管,经过妥善的处理及介入治疗一段时间后,不要有任何外来物质永久残留在体内,而这种可吸收的生物模架正好可以达到这项要求。2014 年7 月全吸收式生物血管模架正式在台湾上市,它是以多乳酸聚合物作为模架,对于血管产生病变而狭窄的治疗,在传统的裸金属支架或涂药支架之外,我们有了另一个新的选择:全吸收式生物血管模架,它可以发挥畅通血管的功能,其支撑力一般至少维持6~9 个月,一旦原本狭窄的血管强度固定后,全吸收式生物多乳酸聚合物模架会逐渐被人体自然分解、吸收,理论上大约三年后完全消失,由身体代谢成二氧化碳跟水。

全吸收式生物血管模架的表面一样使用与涂层支架相同的抗再狭窄药物Everolimus 涂层。Everolimus 会由生物模架涂层中释出,减少血管再狭窄,在初期的表现跟现代涂层支架相当,但是因为它整个模架在 2-3 年内可以被完全吸收,可以减少更晚期再狭窄的发生。更重要的是,还能让血管回到原来的状态及弹性,使得血管恢复正常的收缩与动态,帮助血管内皮细胞分泌一氧化氮,对血管的健康恢复有一定程度的重要性,这也是永久性金属支架无法达到的。

所以全吸收式生物血管模架的出现受到广泛重视,不同于传统的永久性心脏支架,数年后如果冠状动脉再度发生阻塞狭窄,需要再次治疗时,由于它已经完全被吸收而消失,血管不再受植入物的干扰,可以选择的治疗方式变得比较多,这是一种全新的医疗经验。以前病人接受心导管支架手术后,若血管再堵塞,需要进行搭桥手术时,可能因为植入过的永久性支架而会影响到搭桥手术血管吻合处的选择。

█涂药支架实际尺寸示意图。

不过欧美发表的随机对照试验显示,全吸收式生物血管模架相较于第二代涂药支架有较多的支架血栓事件,这也因此导致目前在台湾的全吸收式生物血管模架已暂停使用,而新一代的改良后全吸收式生物血管模架仍在研发中。除了有机聚合物生物血管模架之外,在台湾还有另一种可全吸收性的血管模架,它是以金属镁离子为基底的模架(Magmaris BRS):以镁合金制造,具有金属支架的承托力,在植入后可保血管呈圆形,维持血流畅通。每个镁合金全吸收模架含八点五毫克镁,并有生物溶解涂层,确保药物有效释放。在植入后,经接触水份逐渐在一年后溶解,最后被人体吸收,动脉能够恢复原来的形态和功能,同时相对于高分子聚合物生物模架来说,镁金属模架更细,并有良好的延展性,不易因为气球扩张而导致支架断裂。而且,镁合金模架具有良好的组织兼容性,植入后血管内皮可较快覆盖,分解过程中产生负电位,可以抑制血栓形成,分解产物为无机盐,可为身体所吸收,支架完全分解吸收后,可以恢复原有的血管功能。不过此种模架在使用上有诸多的限制,尤其不能适用在太复杂的血管状况,所以临床实际使用目前并不普遍。

提醒您,并非血管介入手术后就可以一劳永逸,好的支架也敌不过人体血管因岁月而老化、增生,所以即使接受手术后,心脏血管亦有可能再栓塞,早期使用涂药支架需要服用一年的抗血小板药物,容易有出血的风险。但随着涂药支架不断改良、推陈出新,目前所使用的新一代涂药支架,除非是急性心肌梗塞的病人,仍建议服用两种抗血小板药物一年,其他慢性冠心病的病人在导管介入手术后,通常只需要服用抗血小板药物六个月或甚至更少的时间,并且单独服用一种抗血小板药物即可。不过,实际用药的种类及时间长短必须由医师根据病人血管支架的情况及身体的状况来决定,只要愿意配合医师的指示调整用药,发生出血的风险是显著降低的。最后仍要强调,控制高血压、糖尿病和血脂,以及维持良好的生活习惯(例如:维持运动习惯和戒烟),才是保护心血管健康的不二法门。

【黄建龙主治医师简介】

现职

.振兴医院心脏医学中心心脏血管内科主治医师

专长

.一般心脏内科及急重症治疗。.心脏超声心动图检查。.心脏血管介入性治疗。

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